12.05.2008, 15:15

vijest

OSOBNA PRIJAVNICA ZA NATJECATELJSKI SUSRET I. Opći podaci Naziv natjecanja 23. OLDTIMER RALLY– ZAGREB 08. Mjesto i datum održavanja Zagreb 07. i 08. lipanj 2008. godine Organizator OLDTIMER KLUB ZAGREB II Podaci o vozaču - natjecatelju Ime i prezime Adresa stanovanja Zemlja Telefon, mobitel, fax Naziv i adresa kluba Broj licence vozača HROS-a III Podaci o vozilu Vrsta vozila Marka Tip Broj cilindara Zapremina Snaga motora u KW/KS Godina proizvodnje IV. Karoserijske posebnosti Kabriolet Bočna prikolica V. Registracija i osiguranje Registarska oznaka Osiguravatelj Broj police i trajanje VI. Predviđeni broj suputnika 1 2 3 4 VII. Kotizacija (obilježiti križićem opciju koja će se primjeniti) oslobođen uplate kotizacije DA avansno na žiro račun Kluba broj 2340009-1100033402. DA gotovinski kod verifikacije DA Presliku dokumenta/naloga za plaćanje predočite na prijemu. VIII. Izjava IZJAVA kojom je niže potpisani_________________________________________, s adresom prebivališta u _________________________________, broj osobne iskaznice_________________________, izjavljujem da sam upoznat s odredbama Pravilnika o auto moto športovima Hrvatskog oldtimer saveza za 2008. godinu i Posebnog pravilnika o natjecanju, koje ću poštivati u cijelosti. Ja, kao vozač nastupam na vlastitu odgovornost i odričem se u odnosu na Hrvatski oldtimer savez i organizatora natjecanja bilo kakvog potraživanja ili naknade štete temeljem bilo kojeg štetnog događaja tijekom održavanja natjecateljskog susreta. ______________ ______________ (Mjesto i datum) (Potpis vozača) IX. Dozvola za nastup Dozvola za nastup matičnog kluba: ime prezime potpis ovlaštene osobe i pečat kluba BROJ NATJECATELJSKE LICENCE KLUBA Dozvola za nastup organizatora: ime,prezime i potpis ovlaštene osobe i pečat organizatora Popunjava organizator natjecanja DATUM ZAPRIMANJA PRIJAVNICE KATEGORIJA KLASA STARTNI BROJ Napomene: Osobe za kontakt: • predsjednik Kluba dr Radovan Marjanović-Kavanagh mob: 098-885-898 • tajnik kluba Slobodan Rak mob: 098-236-667

Nazad